為進(jìn)一步優(yōu)化我市醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算管理機制，提高結(jié)算清算效率，減輕醫(yī)藥機構(gòu)墊付壓力，根據(jù)《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的通知》（魯醫(yī)保函〔2025〕3號）要求，結(jié)合我市實際，制定工作方案如下。
一、目標(biāo)任務(wù)
2025年3月底前，基本實現(xiàn)即時結(jié)算，各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)即時結(jié)算覆蓋50%以上定點醫(yī)藥機構(gòu)；2025年6月底前，全面實現(xiàn)即時結(jié)算，全市符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋。
二、即時結(jié)算內(nèi)容
（一）基金范圍。基本醫(yī)?；穑毠めt(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)?；?。
（二）結(jié)算范圍。定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用，包括住院、門診慢特病、普通門診、生育、藥店購藥等市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)藥費用。
（三）結(jié)算時限。從定點醫(yī)藥機構(gòu)費用申報截止次日到醫(yī)保基金撥付，不超過15個工作日。
三、實施路徑和流程
（一）實施路徑
優(yōu)化傳統(tǒng)月度預(yù)結(jié)算方式，全面縮減結(jié)算清單上傳、質(zhì)控、智能審核、費用申報、請款、撥付等工作時間，原則上醫(yī)藥機構(gòu)每月前5個工作日內(nèi)完成費用申報，經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算后及時撥付，最大限度壓縮月結(jié)算周期，實現(xiàn)當(dāng)月申報、當(dāng)月結(jié)算，切實減輕定點醫(yī)藥機構(gòu)墊付壓力。
（二）DRG/PDPM付費月度結(jié)算操作流程及時限
1.結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在參保人出院結(jié)算后及時完成病案審核歸檔和結(jié)算清單上傳。
2.結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)控。按照質(zhì)控規(guī)則對結(jié)算清單進(jìn)行完整性、合規(guī)性、邏輯性校驗，并將質(zhì)控結(jié)果反饋定點醫(yī)療機構(gòu)。未通過質(zhì)控的結(jié)算清單，醫(yī)療機構(gòu)即時修改完善后重新上傳。
3.溝通反饋。對上月符合DRG/PDPM范圍的出院結(jié)算病例進(jìn)行預(yù)分組，并在完成分組當(dāng)日將結(jié)果向定點醫(yī)療機構(gòu)公示反饋。
4.分組結(jié)算。固化結(jié)算清單數(shù)據(jù)，以固化前上傳的最后一次結(jié)算清單數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，進(jìn)行上月所有病例的分組結(jié)算工作，每月前9個工作日內(nèi)將DRG/PDPM應(yīng)支金額推送至結(jié)算系統(tǒng)。
5.意外傷害住院數(shù)據(jù)傳輸?；瞬块T每月前9個工作日內(nèi)完成意外傷害住院數(shù)據(jù)審核，將意外傷害住院明細(xì)轉(zhuǎn)DRG/PDPM工作組，用于區(qū)分意外傷害住院與非意外傷害住院的應(yīng)支付金額。
6.智能審核。費用審核部門每月前9個工作日內(nèi)將上月智能審核扣款金額通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)推送至基金結(jié)算科室，在月度結(jié)算時一并扣除。
7.集采貨款直接結(jié)算。藥械結(jié)算部門根據(jù)省藥械結(jié)算監(jiān)管平臺生成的結(jié)算明細(xì)單和支付單，每月前9個工作日內(nèi)將集采貨款直接結(jié)算金額轉(zhuǎn)至基金結(jié)算科室，已支付的貨款在定點醫(yī)療機構(gòu)月度結(jié)算時沖抵。
8.生成月度結(jié)算單?；鸾Y(jié)算科室通過系統(tǒng)匯總DRG/PDPM結(jié)算金額、集采貨款直接結(jié)算沖抵金額、智能審核扣款金額、其他調(diào)整值等，生成月度結(jié)算單，審核后在當(dāng)月第17個工作日前轉(zhuǎn)至基金支付科室。
9.基金撥付。基金支付科室審核后在當(dāng)月第20個工作日前將合規(guī)費用撥付至醫(yī)藥機構(gòu)賬戶。
10.撥付確認(rèn)。醫(yī)藥機構(gòu)對每月醫(yī)保撥付基金進(jìn)行蓋章確認(rèn)或在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行操作確認(rèn)。
（三）普通門診、門診慢特病、生育等其他費用月度結(jié)算操作流程及時限
1.費用申報。督促轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)每月前5個工作日內(nèi)完成月度結(jié)算申報。
2.意外傷害數(shù)據(jù)審核?；瞬块T每月前5個工作日內(nèi)完成意外傷害門診數(shù)據(jù)審核。
3.智能審核。費用審核部門每月前5個工作日內(nèi)將智能審核扣款金額通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)推送至基金結(jié)算科室，在月度結(jié)算時一并扣除。
4.生成月度結(jié)算單?；鸾Y(jié)算科室于醫(yī)藥機構(gòu)申報結(jié)算次日進(jìn)行結(jié)算，生成月度結(jié)算單，審核后在當(dāng)月第17個工作日前轉(zhuǎn)至基金支付科室。
5.基金撥付。基金支付科室審核后在當(dāng)月第20個工作日前將合規(guī)費用撥付至醫(yī)藥機構(gòu)賬戶。
6.撥付確認(rèn)。醫(yī)藥機構(gòu)對每月醫(yī)保撥付基金進(jìn)行蓋章確認(rèn)或在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行操作確認(rèn)。
四、工作進(jìn)度安排
（一）測試階段（2025年1-2月）
根據(jù)確定的實施路徑，完善功能模塊，指導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)同步做好系統(tǒng)對接，提高申報撥付效率。2月起啟動即時結(jié)算流程測試，及時發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，確保測試全面覆蓋。加強與技術(shù)人員溝通協(xié)調(diào)，解決測試過程中遇到的技術(shù)問題，為全面啟動階段打下堅實基礎(chǔ)。
（二）全面啟動階段（2025年3月）
自2025年3月1日起全面啟動即時結(jié)算工作。按照應(yīng)納盡納原則，各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)應(yīng)全力擴(kuò)大定點醫(yī)藥機構(gòu)覆蓋范圍。在此期間，各相關(guān)部門要密切協(xié)作，加強信息共享和溝通協(xié)調(diào)，及時解決實施過程中出現(xiàn)的問題和困難。對于工作中遇到的特殊情況或重大問題，要及時向市級部門報告，共同研究解決方案，確保改革工作的平穩(wěn)推進(jìn)。
（三）評估總結(jié)階段（2025年4月）
市醫(yī)保局組織人員赴縣區(qū)開展評估，召開即時結(jié)算工作專題會，針對突出問題及時研究推動解決。適時組織各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)交叉學(xué)習(xí)交流，推廣典型經(jīng)驗做法。
（四）全面實現(xiàn)階段（2025年7月）
鞏固提升即時結(jié)算工作成果，2025年7月起全面實現(xiàn)即時結(jié)算。
五、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)要提高政治站位，深刻理解即時結(jié)算的重要意義，將此列入2025年度重點工作任務(wù)。市級醫(yī)保部門成立分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，包含經(jīng)辦、財務(wù)、行政、信息化等人員在內(nèi)的工作專班，各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)應(yīng)予以參照執(zhí)行，同步成立工作專班，明確職責(zé)分工，細(xì)化工作措施，確保各項工作順利推進(jìn)。
（二）高效穩(wěn)妥推進(jìn)。在嚴(yán)格落實醫(yī)保基金年度預(yù)付基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)即時結(jié)算改革。醫(yī)保部門要加強與定點醫(yī)藥機構(gòu)的溝通交流，凝聚改革共識，形成工作合力。優(yōu)化調(diào)整業(yè)務(wù)流程，厘清審核、結(jié)算關(guān)系，全面做好智能審核，嚴(yán)格規(guī)范基金支出。積極做好與支付方式銜接，按規(guī)定落實數(shù)據(jù)工作組、特例單議、協(xié)商談判等工作機制，減少年度清算壓力。各級財政部門要嚴(yán)格按進(jìn)度落實財政補助資金，優(yōu)化現(xiàn)行基金撥付流程，跟進(jìn)即時結(jié)算，做好改革協(xié)同。
（三）健全工作機制。加強醫(yī)保內(nèi)部協(xié)作，狠抓工作落實，定期召開專班會議，認(rèn)真梳理醫(yī)保業(yè)務(wù)流、資金流、信息流等，研究解決存在的問題，必要時召開醫(yī)保、財政聯(lián)席會議。建立定期調(diào)度機制，市局定期調(diào)度各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)工作進(jìn)展，及時組織開展交流。建立工作聯(lián)絡(luò)機制，各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)要加強與市局日常工作對接和溝通匯報，每月9日前報送即時結(jié)算進(jìn)度和經(jīng)驗做法。明確相關(guān)科室負(fù)責(zé)同志作為聯(lián)絡(luò)員，聯(lián)絡(luò)員名單于2月12日前報市局公務(wù)郵箱。
（四）強化督導(dǎo)落實。即時結(jié)算是2025年對各級醫(yī)保部門的一項硬要求，各縣（市、區(qū)）、市屬開發(fā)區(qū)要按照工作方案全力推進(jìn)實施。市局將定期對各地醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算工作進(jìn)展情況進(jìn)行督導(dǎo)，對工作進(jìn)展緩慢、任務(wù)完成不力的縣區(qū)視情況進(jìn)行通報批評。